【醉智汇第二十二期·精粹】冉伟医师《高风险气道肿瘤介入治疗一例》-全球微头条

作者：古麻今醉

高风险气道肿瘤介入治疗一例

(相关资料图)

病史介绍

姓名:李X欣 性别:男 年龄:84岁

身高:165cm 体重:55kg

主诉:反复呼吸困难3+年，再发加重1周

30+年前甲状腺瘤切除术3次

3+年前甲状腺癌侵犯气管，介入治疗后好转，(电圈套、激光、冷冻冻取、APC、球囊压迫、镜下滴药)

1+周前再发痰中带血、呼吸困难

入院诊断

1.气道狭窄待查:气道新生物?甲状腺癌压迫?

2.I型呼吸衰竭

3.气道介入术后

4.甲状腺瘤术后

拟行手术

气道介入术

麻醉方式：喉罩全麻

术前检查

神志清楚，口唇发绀，三凹征，右侧颈部锁骨上触及肿大淋巴结。管居中，胸廓正常、对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。张口度和头后仰均在正常范围。

血气分析

PO255mmHg，PCO2：42mmHg;CRP、PCT、肝肾功、电解质、DIC全套、心损损伤标志物、BNP、血常规、血糖、甲功、输血前检查未见明显异常。

心电图、心脏超声未见明显异常。

双下肢彩超：双下肢动脉粥样斑点形成，双下肢深静脉未见明显异常。

2022.07.25 甲状腺右侧叶恶性肿瘤病变，距离声门约1cm，大小约4.7cmx4.7cmx8.2cm，平扫及增强后CT值为55HU，254HU，101HU，病变侵犯右侧甲状软骨、喉旁间隙，环状软骨，气管上端并突入腔内，较2019-08-28病灶明显增大，现气管腔内结节增大，气管肿狭窄。

颈动脉CTA

右侧颈内动脉、右锁骨下动脉可见分支血管向甲状腺右叶供血，并见引流静脉汇入上腔静脉。右侧颈总动脉受甲状腺右叶肿块压迫向后外移位，管腔充盈良好，未见明显狭窄或扩张。

气管三维重建

气管管腔狭窄约4mm，内见结节状突起，左右主支气管及主要分支未见明显狭窄，左肺下叶背段结节影，较前片相仿。双肺气肿;双下肺少许慢性炎症。

DSA（１）

右侧颈内动脉、右锁骨下动脉可见分支血管向甲状腺右叶供血，官腔充盈良好，未见明显狭窄和扩张。

手术麻醉过程

甲状腺动脉造影及栓塞手术(01)

0.035导丝引导下椎动脉管超选择进入甲状腺上动脉，造影见血管扭曲畸形，在右侧甲状腺肿瘤形成血管网并与引流静脉有粗大痿形成，予以弹簧圈(波士顿科技2mm*2枚，3mm*2枚，4mm*2枚)栓塞，复造影见远端未见显影，栓塞成功;

椎动脉管在0.035导丝引导下进入右侧锁骨下动脉，造影见右侧甲状腺颈千分支供血与右侧甲状腺2.1F微导管在微导丝引导下超选择进入右侧甲状腺颈干，但反复予以超选甲状腺下动脉栓塞失败

更换H1及Simon2导管后仍不能超选择进入右侧甲状腺下动脉，行右侧桡动脉穿刺，5F椎动脉管在0.035导丝引导下进入右侧锁骨下动脉，仍不能超选择进入右侧甲状腺颈干血管，予以H1导管剪管后，0.018导丝反复尝试进入右侧甲状腺颈干血管失败。

第一次麻醉过程

诱导

依托咪酯14mg，舒芬太尼15ug，维库溴铵6mg

维持

丙泊酚250mg/h，瑞芬太尼400ug/h，去甲肾上腺素0.08ug/kg·min

操作

气管支架植入+调整，球囊扩张

意外事件和应对方案

患者16:40上厕所后突然出现呼吸困难加重，意识模糊，口唇发绀，双肺呼吸音低，立即给予患者高流量面罩吸氧，托下颌，心电监护示心率131次/分呼吸25次/分，血压120/60mmHg，氧饱和度56%.急查血气PH:7.05，PCO2>115mmHg，氧分压30mmHg，HCO3测不出，乳酸3.3mmol/L，快速静脉滴注碳酸氢钠注射液250ml纠酸治疗，期间呕吐大量咖啡色胃内容物。

呼吸科呼叫我科紧急抢救，麻醉医生立即置入喉置通气，患者氧饱和度逐渐升至97%，吸痰后经喉罩置入胃管，负压引流出大量咖啡色胃内容物，紧急行气道介入手术。

喉罩机控通气时报警，气道压力逐渐上升至35cmH２O，氧饱和度逐渐下降至90%，患者再次出现通气困难!

第二次麻醉过程

诱导

依托咪酯20mg，舒芬太尼20ug，维库溴铵6mg，地塞米松10mg

维持

丙泊酚350mg/h，瑞芬太尼400ug/h，去甲肾上腺素0.05ug/kq·min

操作

纤支镜引导下插入6.5#加强气管导管，取出支架，球囊扩张，部分肿瘤切除

甲状腺动脉造影及栓塞手术(02)

0.035导丝先后引入椎动脉管至右侧锁骨下动脉，三超导丝支撑下PIG管挂住右侧甲状腺颈干血管，三超导丝超选择进入右侧甲状腺下动脉，PIG管在三超导丝引导下超选择进入甲状腺下动脉，造影见甲状腺下动脉明显增粗畸形，远端供血于右侧甲状腺，微导管在微导丝引导下超选择进入2支动脉分支，予以350-560umPVA 约1.5瓶及弹签圈(2mm*2对)栓塞，复造影见远端未见显影栓塞成功;

5FPIG管在0.035导丝引导下进入右侧胸廓内动脉，造影见右侧胸廊内动脉分支供血于右侧甲状腺微导管在微导丝引导下超选择进入该分支，予以350-560umPVA约0.5瓶栓塞，复造影见远端未见显影，栓塞成功。

介入手术镜下所见（３）

可见气管插管导管中大量粘稠脓性分泌物，无法吸出，反复予以吸引器吸引及冷冻冻取分泌物后管腔通畅，镜下见隆突锐利，予以拔出气管插管，经口腔置入喉罩。

意外事件和应对方案

患者拔出气管导管后，换可视喉罩置入，氧浓度60%，机控通气提示气道阻力高约38cmH２O，潮气量约50ml，患者氧饱和度逐渐下降至90%，换手控高频通气联合100%纯氧仍难以维持，患者口唇发绀，听诊双肺呼吸音闻及喉鸣音，心电监护示心率131次/分血压128/66mmHg，氧饱和度仅维持在85%．

经喉罩置入外径5.9mm电子支气管镜，镜下见声门区组织明显肿胀，声门下约1cm气管上段可见新生物阻塞致管腔重度狭窄，新生物触之易出血。

拔出喉罩，经口置入外径11.2mm硬质气管镜镜鞘，连接高频常频叠加喷射呼吸机通气，用硬质支气管镜镜鞘铲切气管上段管壁新生物，予以支气管镜压迫止血、半导体接触式激光消融新生物、氩气刀止血并反复灌洗治疗、巴曲亭喷洒出血点后出血停止，退出硬质气管镜镜鞘，在软质气管镜引导下行气管插管。

第三次麻醉过程

诱导

依托咪酯20mg，舒芬太尼15ug维库溴铵8mg

维持

丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼400ug/h，去甲肾上腺素备用

操作

硬质支气管镜置入+高频喷射通气，肿瘤切除，纤支镜引导下换7.0#加强气管导管

患者就诊过程

７.２４：入院；

７.２７：DSA１甲状腺上动脉栓塞；

８.０１：介入手术１，气管支架置入；

８.０４：介入手术２，APC、支架取出清理、灌洗

８.０９：DSA２甲状腺下动脉栓塞；

８.１０：介入手术３，APC、清理、灌洗；

８.１１：拔出气管导管；

８.１９：出院。

经验与启示

１.术前精准评估

２.术前充分准备

３.团队密切配合

４.临危不乱的心态

５.注重监测和并发症的防治

６.及时总结经验教训

讨论环节

１.为了精准评估病情，该患者可能还需要完善哪些术前检查，为什么？

郁葱教授：患者CT报告显示，瘤体较大，基底较宽，长度与高度不突出，术前可以进行一个支气管镜，明确是否侵犯到气管内、肿瘤的性质、是否侵犯到声门、声带等。

冉伟医师：确实要考虑喉镜，我们对于肿瘤性质与气道内情况并无直观了解，增加气管镜检查，有助于麻醉医生对气道的管控。

李一诗教授：从呼吸科医生角度，我们首先考虑需要对患者做些什么，再考虑需要什么。第一步需要打通患者气道，切掉瘤体是首选，放支架次之。切掉瘤体要评估病灶本身性质，术前做气管镜比较好。患者呼吸困难状况严重，最狭窄的地方不到3mm，气管镜通过瘤体比较困难，可以观察到声门下、瘤体上方情况，气管镜可能需要与消瘤同时进行，否则麻醉后不能拔管。消瘤则要评估血供、基底部、狭窄范围与狭窄长度等。

２.该患者麻醉前准备有哪些要点？

余云明教授：患者最主要的问题在于气道，可能出现术中严重缺氧情况，纤支镜检查很有必要，进行表麻下保留自主呼吸，必要时需使用氯胺酮等。其次检查患者是否为困难气道，气管导管是否能插到位。此类患者风险较大，需要多加注意。

杜耘教授：个人认为麻醉医生需要了解手术医生的具体操作与要求，是否会打断患者呼吸。不打断患者呼吸需要共用气道时，应如何解决，打断患者呼吸是否会出现气管喉罩置入困难等都需要考虑。

李一诗教授：全麻下切掉患者瘤体是我们的首选方式。患者瘤体处于高位，上缘距声门仅有8mm，最狭窄的地方不到3mm，加之血供非常丰富，患者手术困难重重，因此我们选择使用全麻下切除瘤体方式。气道方式我们需与麻醉科共同商讨决定。

３.患者此刻呼吸困难的原因？该实施何种紧急抢救措施？

杨天德教授：针对此病例，我持有两个猜想：（１）患者手术部位伤口是否有出血；（２）支架移位造成阻塞性通气障碍；面对患者的情况，首先需要开通气道（在紧急和未知的情况下比较危险）。从整个手术过程和症状来看，改善患者通气和给氧是重点。

李一诗教授：患者在救治时出现插管困难，随后及时拔管。因病变位置较高且距离支架较近，出现插管困难。可能的原因有：（１）支架移位；（２）气道水肿或坏死物形成造成的急性梗阻；紧急的抢救措施为：使用喉罩，为患者拔管、增压和通气。

杜耘教授：面对患者呼吸困难，麻醉科和呼吸科医生都有及时的应对措施，如软镜、气管镜也能保证患者的通气。

４.该患者此刻通气困难的原因及进一步处理方案？

余云明教授：患者第一次出现气道梗阻因支架移位引起，患者在术中有大量出血，有反流误吸的危险，此时为患者放置胃管极为重要，建议为患者放置较小的气管导管进入下气道才能保障正常通气。

５.患者下一步治疗方案制定

李一诗教授：作为术中亲历者，为患者使用６.５号导管时，肿瘤被切断，随后及时取出瘤体，肿瘤切面出血较轻。团队考虑在保障患者气管导管正常通气的情况下，为患者继续切除瘤体，使用激光处理时患者出血较为严重，这个过程中需要我们注意要有充分的保障措施。当时为患者制定了两套解决方案：（１）为患者切除肿瘤，在尝试后出血较为严重；（２）为患者放置支架，但支架的移位风险较高；因此团队寻求更好的救治方案和多科专家进行了尝试。

６.患者通气困难的原因及处理？

郁葱教授：针对患者术中状态，需要探视气道有无梗阻的可能。建议使用支气管镜找到原因。

余云明教授：患者黏膜水肿＋局部出血可能成为当时梗阻的原因。需要特别注意防止患者大出血。

点评环节

杨天德教授：患者能够安全出院体现了团队精湛的技术和高度的责任感。在救治过程中，对于上气道的肿瘤，较为保险的方式是冉伟教授团队的方案，需要考虑患者的诉求，选择的通气方式需要考虑肿瘤所在部位、大小、性质和侵犯气管的范围……反观病例，团队考虑的非常仔细，及时解除了患者的血管栓塞。面对患者术后拔管时出现的问题，需要提前为患者进行检查，这在一定程度上会较低风险；在手术处理过程中，贵院两个科室的医生都做了充分的准备，对插管过程中部分肿瘤的剥离及时进行应对，建议在插管过程中切面背对肿瘤来防止这一问题。

杜耘教授：代表各位麻醉同道，想请教各位教授，呼吸内科希望麻醉科怎样合作共同应对患者出现的紧急状况？在高风险的治疗过程中，需要麻醉科怎样参与来提高医疗质量？

李一诗教授：此次病例分析，让我了解到麻醉科严谨的应对措施，也学到了很多知识。为患者进行手术时，需要我们双方不断地沟通和针对患者病况深入的讨论，让麻醉科医生了解到我们团队的需求：稳定患者生命体征和安全的状态下开通气道，这是相互合作的过程，不存在竞争关系，需要针对患者病情找到治疗的平衡点，最终解决患者的问题。

郁葱教授：面对患者病情和本次的病例分享，我认为双方团队需要明确目标，共同发现问题。如李教授所说，团队之间需要相互了解对方的诉求。从自身的发展来说，除了使用良好的药物，需要制定严谨的应对方案，这也是在本次病例处理中受益匪浅的地方。

余云明教授：面对本次病例分享，需要医院多科室协作并邀请患者家属，进行术前的准备和讨论，更好的应对患者术中突发事件。

杨天德教授：通过对本次病例的探讨，我总结了以下四点建议：（１）气道肿瘤或者气道狭窄的手术，需要注意病变的范围、性质、部位、手术方式来选择治疗方案；（２）该类患者需要院内多学科之间协作和深入讨论，并邀请家属参与其中，让各方都深入了解和信任，来应对患者术中突发事件的处理；（３）本次病例分享未提到术中治疗时如何观察患者状况，用听诊器更好的了解患者梗阻的状况；（４）在确定性气道未建立之前保留患者的自主呼吸可能是保证患者安全的最好方法。

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