再程放疗 | 头颈部肿瘤再程放(化)疗，如何降低治疗相关并发症？！-天天时快讯

再程放疗在肿瘤放射治疗领域中占有重要的一席之位。放疗说推出的“再程放疗”专题内容，今天将更新第9期，介绍头颈部肿瘤再程放疗中如何降低治疗相关的并发症，以供各位同道参考~~

通过一系列措施可以降低治疗相关并发症，包括缩小放疗靶区和使用选择性的放射 防护剂。

(资料图片仅供参考)

在初次治疗中，放疗相关的副反应主要与放疗总剂量和放疗容积相关，这已被许多研究者根据正常组织并发症概率（NT-CP）模型阐明，如口干和吞咽困难等。

然而，在再程放疗中，无NTCP模型可利用，只有一些回顾性资料提示再程放疗组织的剂量和容积是最重要的放射治疗相关晚期副反应的预测因素。为达到降低正常组织放疗容积的目的，两个主要的策略已被应用，包括重新确定临床靶体积（CTV）和使用先进的放射治疗技术。

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减少靶体积

在头颈部鳞癌的初次治疗时，当隐匿性淋巴结转移率大于20%，需行选择性淋巴结治疗，可采用手术或放疗。

在再程放疗中，考虑到选择性颈部淋巴结放疗的治疗相关并发症和预期局部控制率，此阈值定为20%多少有点武断。因为再程放疗的治疗相关并发症发生率可能更高，并且随着放疗靶体积的增大而进一步增加，所以再程放 （化）疗是否要将选择性淋巴结区域包括在靶区内存在争议。

在大多数近期发表的研究中，当再程放化疗作为首要治疗时，临床靶区（CTV）在大体肿瘤靶区（GTV）的基础上稍外放，而作为术后再程放疗时，CTV仅限于高复发风险区域。

Popovtzer等回顾性分析了66例根治性再程放疗失败的模式，放疗靶区在GTV的基础上稍外放。47例局部区域复发患者中，45例（96%）在GTV范围内复发，仅2例野外复发（4%），这和其他研究者的结果相似。

这些研究结果提示，再程放（化）疗作为主要治疗或术后辅助治疗，CTV局限于高危区域或在GTV基础上稍外放是安全的，特别是在选择性淋巴结区域内存在以往接受过高 剂量放疗的情况下。

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新的放射治疗技术

在许多再程放疗患者中，常规三维适形放疗技术很难达到满意的剂量分布，特别是 在一些邻近危及器官（OARs）的凹陷和“U” 形靶区，如已达到放疗耐受剂量的脊髓。

在这些病例中，为了限制危及器官剂量，不得不降低靶区剂量的情况并不少见，这可能与更高的局部区域失败率相关（Vergeer等，2009）。

鉴于前述的肿瘤控制剂量效应关系，与初次放疗相比，提高再程放疗靶区剂量和最大限度降低危险器官的剂量分布更为重要。在这方面，应用先进的放射治疗技术变 得越来越重要。

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调强放疗

调强放疗技术（IMRT）通过优化各野剂量强度以符合靶区的形状，同时降低邻近重要器官的剂量。初步研究结果显示，IMRT在肿瘤的局部控制、总体生存、特别是在降低放疗毒副反应等方面取得了令人鼓舞的结果。

IMRT能提高靶区剂量的适形性，使得在提高肿瘤局部-区域控制的同时降低毒副反应成为可能。

已有作者报道了IMRT用于再程放疗的研究结果。Sulman等（2009）回顾性分析了 78例挽救性手术后或者联合化疗的治愈性再程放疗（中位总剂量60Gy）患者的资料，结果令人鼓舞，2年肿瘤局部控制率和总体生存率分别为64%和58%，严重的晚期放疗相关毒副反应发生率为20%。作者认为，相对于传统的放疗技术，IMRT的晚期放疗相关毒性反应发生率并不高，提示IMRT在治疗比上获益。

另外，Dana-Farber肿瘤研究所回顾性分析了35例利用IMRT的同步再程放化疗 患者的资料，中位放疗总剂量60Gy（Sher 等，2010）。2年局部-区域控制率和总体生存率分别为67%和48%，可以与Sulman等 （2009）报道的结果相媲美。

Chen等（2010）报道了一项前瞻性临床研究结果，率先采用图像引导、每日校正 的IMRT高剂量再程放疗，共入组21例患者，靶区在GTV的基础上稍外放，不联合化疗，每次放疗前行螺旋兆伏级CT扫描行图像引导下的放射治疗（IGRT）。2年局部控制率65%，没有治疗相关死亡发生，最常见的晚期副反应为颈部软组织纤维化，不过值得注意的是最后随访时，57%的患者依赖胃造痿管。

这些研究结果显示，联合或不联合化疗，高剂量的再程调强放疗可以获得较高的局 部-区域控制率，但严重的晚期放疗相关毒性反应仍然是一个重要问题，虽然其发生率较常规放疗技术有所下降。

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立体定向放射治疗

应用立体定向放射治疗技术改善剂量精确性，可以更进一步降低危及器官剂量。

Heron等报道了利用立体定向放射治疗技术（SBRT）治疗既往放疗区域内头颈部鳞癌的安全性和有效性的I期临床研究结果（Heron等，2009）。

在这个研究中，靶区局限于影像和临床可见的大体肿瘤区域，必要时利用PET/CT确定靶区，80%的等剂量线至少覆盖90%的靶区； 分割剂量由5Gy递增到8. 8Gy,均照射5次； 入组25例患者，其中65%的患者同时接受了化疗，治疗耐受性良好，没有剂量限制性毒性反应发生，没有达到最大耐受剂量； 不过，反应率较低，只有4例患者获得客观缓解，最长缓解期为4个月； 客观缓解率和治疗总剂量无显著相关性，这一治疗方法将在立体定向放射治疗联合最高剂量水平西妥昔单抗的n期临床试验中进一步研究。

另一研究结果报道了36例不同位置头颈部鳞癌局部复发患者的分次立体定向放射 治疗（Roh等，2009）。

计划靶体积包括影像学GTV外放2〜3mm，完全缓解率43%，部分缓解率37%； 不过这一方法的确切疗效很难评估，研究的主要局限性在于肿瘤剂量和分割剂量是以个体为基础确定，包含了很多因素，如前次放疗剂量、复发间隔时间、体能状态和邻近正常组织估计剩余的耐受性等； 13例（30%）患者发生3度急性并发症，3例患者发生晚期并发症（1例骨坏死，2例 软组织坏死）。

因为这两个研究的样本量小，研究对象异质性大，以及分割计划不同，故很难从中得出任何结论。立体定向放疗的优势之一在于图像引导的高精确复位，可以安全地减少CTV到PTV的外放范围。

不过，这两个研究都采用更高的分割剂量，可能抵消了靶区体积缩小这一优势，假设GTV只包含肿瘤组织而不含正常组织，从而给予GTV更高的分割剂量，这是不可能做到的。在后一研究中，3例患者主要并发症的发生可能就应归结于过高的分割剂量。

立体定向放射治疗最优化的分割剂量仍有待进一步确定，特别是在与全身系统性药物治疗联合的情况下。

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